«هرگز شک نکنید که گروه کوچکی از شهروندان متفکر و فداکار می توانند دنیا را تغییر دهند.در واقع، این تنها موردی است که آنجا وجود دارد.»
ماموریت Cureus تغییر مدل قدیمی انتشارات پزشکی است که در آن ارائه تحقیقات می تواند گران، پیچیده و زمان بر باشد.
نوررادیولوژی، انتقال مهره، ورتبروپلاستی گردن، رویکرد خلفی جانبی، سوزن منحنی، نورورادیولوژی مداخله ای، ورتبروپلاستی از راه پوست
این مقاله را به این صورت استناد کنید: Swarnkar A, Zain S, Christie O, et al.(29 مه 2022) ورتبروپلاستی برای شکستگی های پاتولوژیک C2: یک مورد بالینی منحصر به فرد با استفاده از تکنیک سوزن منحنی.درمان 14 (5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
ورتبروپلاستی کم تهاجمی به عنوان یک درمان جایگزین مناسب برای شکستگی های پاتولوژیک مهره ها ظهور کرده است.ورتبروپلاستی در رویکرد خلفی جانبی قفسه سینه و کمر به خوبی ثبت شده است، اما به ندرت در ستون فقرات گردنی به دلیل بسیاری از ساختارهای عصبی و عروقی مهم که باید از آنها اجتناب شود استفاده می شود.استفاده از تکنیک و تصویربرداری دقیق برای دستکاری ساختارهای بحرانی و به حداقل رساندن خطر عوارض ضروری است.در رویکرد خلفی جانبی، ضایعه باید بر روی یک مسیر سوزنی مستقیم در طرف مهره C2 قرار گیرد.این رویکرد ممکن است درمان مناسب ضایعات داخلی را محدود کند.ما یک مورد بالینی منحصر به فرد از یک رویکرد خلفی جانبی موفق و ایمن برای درمان متاستازهای C2 داخلی مخرب با استفاده از یک سوزن منحنی توصیف می‌کنیم.
ورتبروپلاستی شامل جایگزینی مواد داخلی بدن مهره برای ترمیم شکستگی ها یا ناپایداری ساختاری است.سیمان اغلب به عنوان یک ماده بسته بندی استفاده می شود که منجر به افزایش استحکام مهره ها، کاهش خطر فروپاشی و کاهش درد، به ویژه در بیماران مبتلا به پوکی استخوان یا ضایعات استخوانی استئولیتیک می شود [1].ورتبروپلاستی از راه پوست (PVP) معمولاً به عنوان مکملی برای مسکن ها و پرتودرمانی برای تسکین درد در بیماران مبتلا به شکستگی های مهره ثانویه به بدخیمی استفاده می شود.این روش معمولاً در ستون فقرات قفسه سینه و کمر از طریق ساقه خلفی جانبی یا رویکرد خارج شپکی انجام می شود.PVP معمولاً در ستون فقرات گردنی به دلیل اندازه کوچک بدن مهره ها و مشکلات فنی مرتبط با وجود ساختارهای عصبی عروقی مهم در ستون فقرات گردنی مانند طناب نخاعی، شریان های کاروتید، وریدهای ژوگولار و اعصاب جمجمه ای انجام نمی شود.2].PVP، به خصوص در سطح C2، به دلیل پیچیدگی آناتومیکی و درگیری تومور در سطح C2 نسبتا نادر یا حتی نادرتر است.در مورد ضایعات استئولیتیک ناپایدار، اگر عمل بیش از حد پیچیده تلقی شود، ممکن است ورتبروپلاستی انجام شود.در ضایعات PVP اجسام مهره‌ای C2، معمولاً از یک سوزن مستقیم از رویکرد قدامی، خلفی جانبی، انتقالی یا ترانس دهانی (فارنکس) استفاده می‌شود تا از ساختارهای بحرانی اجتناب شود [3].استفاده از یک سوزن مستقیم نشان می دهد که ضایعه برای بهبودی کافی باید این مسیر را طی کند.ضایعات خارج از مسیر مستقیم ممکن است منجر به درمان محدود و ناکافی یا طرد کامل از درمان مناسب شود.تکنیک PVP سوزن منحنی اخیراً در ستون فقرات کمری و سینه‌ای با گزارش‌هایی از افزایش قدرت مانور استفاده شده است [4،5].با این حال، استفاده از سوزن های خمیده در ستون فقرات گردنی گزارش نشده است.ما یک مورد بالینی از یک شکستگی نادر پاتولوژیک C2 ثانویه به سرطان متاستاتیک پانکراس را توصیف می‌کنیم که با PVP خلفی گردن رحم درمان شده است.
مردی 65 ساله با شروع درد شدید در شانه و گردن راست به بیمارستان مراجعه کرد که به مدت 10 روز بدون تسکین با داروهای بدون نسخه ادامه داشت.این علائم با هیچ بی حسی یا ضعف همراه نیست.او سابقه قابل توجهی از متاستاتیک سرطان پانکراس با تمایز ضعیف مرحله IV، فشار خون شریانی و اعتیاد شدید به الکل داشت.او 6 چرخه FOLFIRINOX (لوکوورین/لوکوورین، فلوئورواوراسیل، ایرینوتکان هیدروکلراید و اگزالیپلاتین) را تکمیل کرد اما دو هفته پیش به دلیل پیشرفت بیماری، رژیم جدیدی از جمزار و آبراگزان را شروع کرد.در معاینه فیزیکی، او هیچ حساسیتی به لمس ستون فقرات گردنی، سینه ای یا کمری نداشت.علاوه بر این، هیچ گونه اختلال حسی و حرکتی در اندام فوقانی و تحتانی وجود نداشت.رفلکس های دوطرفه اش طبیعی بود.یک توموگرافی کامپیوتری (CT) خارج از بیمارستان از ستون فقرات گردنی، ضایعات استئولیتیک مطابق با بیماری متاستاتیک را نشان داد که در سمت راست بدن مهره C2، توده C2 ​​سمت راست، صفحه مهره راست مجاور، و سمت افسرده C2 ​​درگیر بود. .بلوک سطح مفصلی بالا سمت راست (شکل 1).با مراجعه به جراح مغز و اعصاب، تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) از ستون فقرات گردنی، سینه ای و کمری با در نظر گرفتن ضایعات استئولیتیک متاستاتیک انجام شد.یافته‌های ام‌آرآی نشان داد که شدت T2، توده بافت نرم هم‌زمان T1 جایگزین سمت راست بدن مهره‌ای C2 شده است، با انتشار محدود و افزایش پس از کنتراست.او بدون هیچ بهبود قابل توجهی در درد، پرتودرمانی را دریافت کرد.سرویس جراحی مغز و اعصاب توصیه می کند که جراحی اورژانسی انجام نشود.بنابراین رادیولوژی مداخله ای (IR) به دلیل درد شدید و خطر بی ثباتی و فشردگی احتمالی نخاع برای درمان بیشتر مورد نیاز بود.پس از ارزیابی، تصمیم به انجام پلاستی ستون فقرات C2 از راه پوست با هدایت CT با استفاده از روش خلفی جانبی گرفته شد.
پانل A بی نظمی های مشخص و قشری (فلش ها) را در سمت راست قدامی بدن مهره C2 نشان می دهد.انبساط نامتقارن مفصل آتلانتواکسیال راست و بی نظمی قشر مغز در C2 (فلش ضخیم، B).این، همراه با شفافیت توده در سمت راست C2، نشان دهنده یک شکستگی پاتولوژیک است.
بیمار در وضعیت خوابیده به پهلوی راست قرار گرفت و 2.5 میلی گرم Versed و 125 میکروگرم فنتانیل در دوزهای منقسم تجویز شد.در ابتدا، بدن مهره C2 قرار گرفت و 50 میلی لیتر ماده حاجب داخل وریدی برای موضعی کردن شریان مهره راست و برنامه ریزی مسیر دسترسی تزریق شد.سپس، یک سوزن معرفی کننده گیج 11 به قسمت خلفی- میانی بدن مهره از رویکرد خلفی جانبی سمت راست پیش رفت (شکل 2a).سپس یک سوزن خمیده Stryker TroFlex® وارد شد (شکل 3) و در قسمت داخلی پایین ضایعه استئولیتیک C2 قرار گرفت (شکل 2b).سیمان استخوانی پلی متیل متاکریلات (PMMA) طبق دستورالعمل استاندارد تهیه شد.در این مرحله، تحت کنترل متناوب CT-fluoroscopic، سیمان استخوان از طریق یک سوزن منحنی تزریق شد (شکل 2c).هنگامی که قسمت پایینی ضایعه به اندازه کافی پر شد، سوزن تا حدی بیرون کشیده شد و برای دسترسی به موقعیت ضایعه میانی بالایی چرخانده شد (شکل 2d).هیچ مقاومتی در برابر جابجایی سوزن وجود ندارد زیرا این ضایعه یک ضایعه استئولیتیک شدید است.سیمان PMMA اضافی روی ضایعه تزریق کنید.مراقبت های لازم برای جلوگیری از نشت سیمان استخوان به کانال نخاعی یا بافت های نرم پاراورتبرال انجام شد.پس از رسیدن به پر شدن رضایت بخش با سیمان، سوزن منحنی برداشته شد.تصویربرداری بعد از عمل ورتبروپلاستی با سیمان استخوان PMMA را نشان داد (شکل 2e، 2f).معاینه عصبی بعد از عمل هیچ نقصی را نشان نداد.چند روز بعد بیمار با یقه گردنی مرخص شد.درد او اگرچه به طور کامل برطرف نشد اما بهتر کنترل می شد.این بیمار چند ماه پس از ترخیص از بیمارستان به دلیل عوارض سرطان تهاجمی پانکراس به طرز غم انگیزی درگذشت.
تصاویر توموگرافی کامپیوتری (CT) که جزئیات این روش را نشان می دهد.الف) در ابتدا یک کانول خارجی گیج 11 از رهیافت خلفی جانبی راست برنامه ریزی شده قرار داده شد.ب) قرار دادن سوزن منحنی (فلش دوتایی) از طریق کانولا (تک فلش) به داخل ضایعه.نوک سوزن در پایین تر و بیشتر به سمت وسط قرار می گیرد.ج) سیمان پلی متیل متاکریلات (PMMA) به پایین ضایعه تزریق شد.د) سوزن خم شده جمع شده و مجدداً به سمت داخلی فوقانی وارد می شود و سپس سیمان PMMA تزریق می شود.E) و F) توزیع سیمان PMMA را پس از درمان در صفحه تاجی و ساژیتال نشان می دهد.
متاستازهای مهره ای بیشتر در پستان، پروستات، ریه، تیروئید، سلول های کلیه، مثانه و ملانوم دیده می شوند، با بروز کمتر متاستازهای اسکلتی که از 5 تا 20 درصد در سرطان پانکراس متغیر است [6،7].درگیری دهانه رحم در سرطان لوزالمعده حتی نادرتر است، با تنها چهار مورد گزارش شده در ادبیات، به ویژه موارد مرتبط با C2 [8-11].درگیری ستون فقرات ممکن است بدون علامت باشد، اما هنگامی که با شکستگی ترکیب شود، می تواند منجر به درد کنترل نشده و بی ثباتی شود که کنترل آن با اقدامات محافظه کارانه دشوار است و ممکن است بیمار را مستعد فشرده سازی نخاع کند.بنابراین، ورتبروپلاستی یک گزینه برای تثبیت ستون فقرات است و با تسکین درد در بیش از 80 درصد از بیمارانی که تحت این روش قرار می گیرند، همراه است [12].
اگرچه این روش را می توان با موفقیت در سطح C2 انجام داد، آناتومی پیچیده مشکلات فنی ایجاد می کند و ممکن است منجر به عوارض شود.ساختارهای عصبی عروقی زیادی در مجاورت C2 وجود دارد، زیرا در قدامی حلق و حنجره، جانبی فضای کاروتید، خلفی جانبی شریان مهره‌ای و عصب گردنی، و در خلف کیسه قرار دارد [13].در حال حاضر چهار روش در PVP استفاده می شود: قدامی، خلفی جانبی، ترانسورال و انتقالی.روش قدامی جانبی معمولاً در وضعیت خوابیده به پشت انجام می‌شود و برای بالا بردن فک پایین و تسهیل دسترسی به C2 نیاز به اکستنشن بیش از حد سر دارد.بنابراین، این تکنیک ممکن است برای بیمارانی که نمی توانند هایپراکستنشن سر را حفظ کنند، مناسب نباشد.سوزن از فضاهای پارافارنژیال، رتروفارنژیال و پیش مهره ای عبور داده می شود و ساختار خلفی جانبی غلاف شریان کاروتید به دقت دستکاری می شود.با این تکنیک آسیب به شریان مهره ای، شریان کاروتید، ورید ژوگولار، غده زیر فکی، اوروفارنکس و اعصاب جمجمه ای IX، X و XI امکان پذیر است [13].انفارکتوس مخچه و نورالژی C2 ثانویه به نشت سیمان نیز از عوارض محسوب می شوند [14].روش خلفی جانبی نیازی به بیهوشی عمومی ندارد، می تواند در بیمارانی که نمی توانند گردن را بیش از حد اکستنشن کنند استفاده شود و معمولاً در وضعیت خوابیده به پشت انجام می شود.سوزن از فضای خلفی گردن در جهات قدامی، جمجمه و میانی عبور داده می شود و سعی می شود شریان مهره ای و واژن آن لمس نشود.بنابراین، عوارض با آسیب به شریان مهره ای و نخاع همراه است [15].دسترسی از طریق دهان از نظر فنی پیچیده تر است و شامل وارد کردن یک سوزن به دیواره حلق و فضای حلق می شود.این روش علاوه بر آسیب احتمالی به شریان های مهره ای، با خطر بالاتر عفونت و عوارضی مانند آبسه حلق و مننژیت همراه است.این روش همچنین نیاز به بیهوشی عمومی و لوله گذاری دارد [13،15].با دسترسی جانبی، سوزن در فضای بالقوه بین غلاف شریان کاروتید و شریان مهره‌ای جانبی تا سطح C1-C3 وارد می‌شود، در حالی که خطر آسیب به عروق اصلی بیشتر است [13].یک عارضه احتمالی هر رویکردی نشت سیمان استخوانی است که می تواند منجر به فشرده شدن نخاع یا ریشه های عصبی شود [16].
اشاره شده است که استفاده از سوزن منحنی در این شرایط دارای مزایای خاصی از جمله افزایش انعطاف پذیری دسترسی کلی و قابلیت مانور سوزن است.سوزن منحنی به موارد زیر کمک می‌کند: توانایی هدف‌گیری انتخابی بخش‌های مختلف بدن مهره، نفوذ قابل اطمینان‌تر در خط میانی، کاهش زمان عمل، کاهش نرخ نشت سیمان و کاهش زمان فلوروسکوپی [4،5].بر اساس بررسی ما از ادبیات، استفاده از سوزن های خمیده در ستون فقرات گردنی گزارش نشده است و در موارد فوق، از سوزن های مستقیم برای ورتبروپلاستی خلفی جانبی در سطح C2 استفاده شده است [15،17-19].با توجه به آناتومی پیچیده ناحیه گردن، افزایش مانورپذیری رویکرد سوزن منحنی ممکن است به ویژه مفید باشد.همانطور که در مورد ما نشان داده شد، عمل در یک موقعیت جانبی راحت انجام شد و موقعیت سوزن را تغییر دادیم تا چندین قسمت از ضایعه پر شود.در گزارش موردی اخیر، شاه و همکاران.سوزن منحنی باقی مانده پس از کیفوپلاستی با بالون در واقع نمایان شد که نشان دهنده یک عارضه بالقوه سوزن منحنی است: شکل سوزن ممکن است برداشتن آن را تسهیل کند [20].
در این زمینه، ما درمان موفقیت آمیز شکستگی های پاتولوژیک ناپایدار بدن مهره C2 را با استفاده از PVP خلفی جانبی با یک سوزن منحنی و فلوروسکوپی متناوب سی تی نشان می دهیم که منجر به تثبیت شکستگی و بهبود کنترل درد می شود.تکنیک سوزن منحنی یک مزیت است: به ما امکان می دهد از یک رویکرد خلفی جانبی ایمن به ضایعه برسیم و به ما امکان می دهد سوزن را به تمام جنبه های ضایعه هدایت کنیم و ضایعه را به میزان کافی و کامل با سیمان PMMA پر کنیم.ما انتظار داریم که این تکنیک ممکن است استفاده از بیهوشی مورد نیاز برای دسترسی از راه حلق را محدود کند و از عوارض عصبی عروقی مرتبط با رویکردهای قدامی و جانبی جلوگیری کند.
افراد انسانی: همه شرکت کنندگان در این مطالعه رضایت دادند یا ندادند.تضاد منافع: مطابق با فرم افشای یکنواخت ICMJE، همه نویسندگان موارد زیر را اعلام می کنند: اطلاعات پرداخت/خدمات: همه نویسندگان اعلام می کنند که از هیچ سازمانی برای اثر ارسالی حمایت مالی دریافت نکرده اند.روابط مالی: همه نویسندگان اعلام می کنند که در حال حاضر یا در سه سال گذشته با هیچ سازمانی که ممکن است به اثر ارسالی علاقه مند باشد، روابط مالی نداشته اند.سایر روابط: همه نویسندگان اعلام می کنند که هیچ رابطه یا فعالیت دیگری وجود ندارد که بر اثر ارسالی تأثیر بگذارد.
Swarnkar A, Zane S, Christie O, et al.(29 مه 2022) ورتبروپلاستی برای شکستگی های پاتولوژیک C2: یک مورد بالینی منحصر به فرد با استفاده از تکنیک سوزن منحنی.درمان 14 (5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
© Copyright 2022 Svarnkar et al.این یک مقاله با دسترسی آزاد است که تحت شرایط Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0 توزیع شده است.استفاده، توزیع و تکثیر نامحدود در هر رسانه ای مجاز است، مشروط بر اینکه نویسنده و منبع اصلی ذکر شده باشد.
این یک مقاله با دسترسی آزاد است که تحت مجوز Creative Commons Attribution توزیع شده است که استفاده، توزیع و تکثیر نامحدود در هر رسانه را مجاز می‌کند، مشروط بر اینکه نویسنده و منبع درج شده باشند.
پانل A بی نظمی های مشخص و قشری (فلش ها) را در سمت راست قدامی بدن مهره C2 نشان می دهد.انبساط نامتقارن مفصل آتلانتواکسیال راست و بی نظمی قشر مغز در C2 (فلش ضخیم، B).این، همراه با شفافیت توده در سمت راست C2، نشان دهنده یک شکستگی پاتولوژیک است.
تصاویر توموگرافی کامپیوتری (CT) که جزئیات این روش را نشان می دهد.الف) در ابتدا یک کانول خارجی گیج 11 از رهیافت خلفی جانبی راست برنامه ریزی شده قرار داده شد.ب) قرار دادن سوزن منحنی (فلش دوتایی) از طریق کانولا (تک فلش) به داخل ضایعه.نوک سوزن در پایین تر و بیشتر به سمت وسط قرار می گیرد.ج) سیمان پلی متیل متاکریلات (PMMA) به پایین ضایعه تزریق شد.د) سوزن خم شده جمع شده و مجدداً به سمت داخلی فوقانی وارد می شود و سپس سیمان PMMA تزریق می شود.E) و F) توزیع سیمان PMMA را پس از درمان در صفحه تاجی و ساژیتال نشان می دهد.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) فرآیند ارزیابی بررسی همتایان منحصر به فرد ما پس از انتشار است.در اینجا اطلاعات بیشتری کسب کنید.
این پیوند شما را به یک وب‌سایت شخص ثالث می‌برد که به Cureus، Inc وابسته نیست. لطفاً توجه داشته باشید که Cureus مسئولیتی در قبال محتوا یا فعالیت‌های موجود در سایت‌های شریک یا وابسته ما ندارد.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) فرآیند ارزیابی بررسی همتایان منحصر به فرد ما پس از انتشار است.SIQ اهمیت و کیفیت مقالات را با استفاده از خرد جمعی کل جامعه Cureus ارزیابی می کند.همه کاربران ثبت نام شده تشویق می شوند تا در SIQ™ هر مقاله منتشر شده مشارکت کنند.(نویسندگان نمی توانند مقالات خود را رتبه بندی کنند.)
رتبه های بالا باید برای کارهای واقعاً نوآورانه در زمینه های مربوطه در نظر گرفته شود.هر مقدار بالاتر از 5 باید بالاتر از حد متوسط ​​در نظر گرفته شود.در حالی که همه کاربران ثبت نام شده Cureus ممکن است به هر مقاله منتشر شده امتیاز دهند، نظرات کارشناسان موضوع به طور قابل توجهی وزن بیشتری نسبت به نظرات افراد غیر متخصص دارد.SIQ™ یک مقاله پس از دوبار رتبه‌بندی در کنار مقاله ظاهر می‌شود و با هر امتیاز اضافی مجدداً محاسبه می‌شود.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) فرآیند ارزیابی بررسی همتایان منحصر به فرد ما پس از انتشار است.SIQ اهمیت و کیفیت مقالات را با استفاده از خرد جمعی کل جامعه Cureus ارزیابی می کند.همه کاربران ثبت نام شده تشویق می شوند تا در SIQ™ هر مقاله منتشر شده مشارکت کنند.(نویسندگان نمی توانند مقالات خود را رتبه بندی کنند.)
لطفاً توجه داشته باشید که با انجام این کار موافقت می کنید که به لیست پستی خبرنامه ایمیل ماهانه ما اضافه شوید.